Ja, niżej podpisany/a, ……………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………..
PESEL …………………………………………………………………………………..…………..,
niniejszym oświadczam, co następuje:
1. Oświadczam, że na terenie mojego miejsca zamieszkania oraz w jego najbliższej okolicy brak
jest możliwości uzyskania specjalistycznego leczenia z wykorzystaniem terapii
kannabinoidowej, ze względu na brak odpowiednich specjalistów podejmujących się
prowadzenia tego rodzaju terapii. Potwierdzam również, że w jednostce podstawowej opieki
zdrowotnej (POZ), do której jestem przypisany/a, nie byłem w stanie rozpocząć terapii opartej
na stosowaniu kannabinoidów.
……………………………
(podpis)
2. Oświadczam, że mój stan zdrowia nie pozwala mi na odbycie wizyty stacjonarnej u lekarza. Ze
względu na ograniczenia fizyczne oraz pogarszający się stan zdrowia, jestem zmuszony/a do
korzystania z alternatywnych form opieki medycznej, w tym konsultacji zdalnych, co jest
jedyną możliwą formą leczenia w moim przypadku.
………………………………
(podpis)
Świadomość skutków prawnych
Jestem świadomy/a, że składanie fałszywego oświadczenia jest karalne na podstawie art. 233
Kodeksu karnego i grozi odpowiedzialnością karną za podanie nieprawdziwych informacji.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zostały podane zgodnie z moją najlepszą
wiedzą oraz w pełni świadomie.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
oświadczeniu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z przepisami
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO)
w celach związanych z dokumentacją medyczną oraz leczeniem.
………………………
(miejscowość i data)
…………………………
(podpis)